Fhos: análisis en profundidad de los sucesos

El análisis en profundidad de un evento -ya sea un incidente, un accidente o un cuasi accidente- es una fuente de conocimientos y experiencias cuya utilización representa un factor de progreso.

Cuando ocurre un evento, el análisis debe:

• ir más allá de las causas aparentes, como el error humano o las fallas del material, para identificar las causas profundas;
• ser compartido, para ayudar a que las personas interesadas tomen conciencia de los mecanismos de las fallas técnicas, humanas y organizacionales.

Los directivos, los responsables de seguridad y de HSE, y los representantes del personal encontrarán en este documento puntos de referencia para establecer las condiciones necesarias para realizar un análisis eficaz.

| Contenido |

Introducción al análisis en profundidad de un evento.
El análisis de un evento etapa por etapa:

• Organización y posicionamiento para el análisis
• Identificación del evento
• Recopilación de datos
• Descripción del evento hasta llegar a las causas aparentes
• Investigación de las causas profundas
• Construcción de acciones que sirvan para mejorar
• Utilización, intercambio y capitalización de los resultados del análisis

Caja de herramientas del analista.
Panorama de los métodos: árbol de causas, bow-tie, dominó, método de los puntos-pivote, HPES, Alarm©, Accimap©, Tripod Beta©, CREAM.