FOH : l’analyse approfondie d’évènement

L’analyse approfondie d’un évènement - que ce soit un incident, un accident ou un presqu’accident -  constitue un gisement de connaissances et d’expériences dont l’exploitation est un facteur de progrès.

Lorsque survient un évènement, tout l’enjeu de l’analyse est de :

• dépasser les causes apparentes comme l’erreur humaine ou le dysfonctionnement matériel, pour en identifier les causes profondes ;
• partager les analyses pour aider la prise de conscience par les personnes concernées, des mécanismes de défaillances techniques, humaines et organisationnelles.

Les managers, responsables sécurité et HSE et les représentants du personnel, trouveront dans ce document des repères pour la mise en place des conditions d’une analyse efficace.

| Au sommaire |

Introduction à l’analyse approfondie d’évènement
L'analyse d’évènement étape par étape :

• Organisation et posture pour l’analyse
• Identification de l’évènement
• Collecte des faits
• Description de l’évènement jusqu’aux causes apparentes
• Recherche des causes profondes
• Construction d’actions pertinentes d’amélioration
• Exploitation, partage et capitalisation des résultats de l’analyse

Boite à outils de l’analyste
Panorama des méthodes : arbre des causes, nœud papillon, dominos, méthode du point-pivot, HPES, Alarm©, Accimap©, Tripod Beta©, CREAM