Le retour d’expérience, processus socio-cognitifs dans l’explication des dysfonctionnements

L’analyse de l’accident soulève de nombreux enjeux dont le poids « préfigure également des biais possibles dans l’explication causale et laisse apparaître que l’explication de l’accident peut difficilement être neutre ». En l’occurrence, les difficultés rencontrées dans la conduite du retour d'expérience (REX) relèvent en grande partie de conflits qui surviennent lors des analyses d’accidents. Nous avons cherché à travers quatre études de terrain à comprendre l’origine des conflits entre les acteurs du REX lors des analyses d’accidents et à mieux appréhender le rôle de la perception des risques et du climat de sécurité dans la motivation des acteurs à s’impliquer davantage dans les pratiques de REX.

Les études sont conduites dans l’industrie chimique et l’industrie nucléaire et portent sur plus de 1000 agents de tous niveaux hiérarchiques (cadres, agents de maîtrise, techniciens, ouvriers) et tous domaines d’activité (prévention, production, maintenance, qualité). La méthodologie repose sur des entretiens, des observations de comité REX, une expérimentation et l’administration de deux questionnaires. Le présent document restitue le travail réalisé ainsi que les principaux résultats obtenus.